Mwana Malawi ASBL

Formulaire d’ordre permanent

(à compléter, signer et remettre à votre organisme bancaire)

Vous restez libre d’arrêter ou de modifier votre ordre permanent à tout moment.

Je soussigné(e) :                                                               

Prénom :                                                                              

Nom :                                                                                   

Adresse :                                                                            

                                                n° :             bte :                   

Code postal :                         localité :                              

Détenteur du compte n°

_  _  _ - _  _  _  _  _  _  _ - _  _

Donne par la présente, ordre à mon organisme bancaire de verser le montant de :

  40€      25€      15€      10€ 

 ….… € (montant au choix)

Sur le compte 068-2479911-36 (IBAN: BE46 0682 4799 1136 - BIC: GKCCBEBB) de Mwana Malawi ASBL, ruelle des Béguines, 3 bte 201 à 1380 Lasne, avec la communication « 09WS »

Et ce à partir du                                   Signature :

…. / ….. / ….